Brak spójności terminologicznej oraz powiązań między klasyfikacjami poważnie utrudnia badania statystyczne i tworzenie baz wiedzy dotyczących systemu ochrony zdrowia. Często nawet najprostsze pytanie: ile mamy szpitali w Polsce pozostaje albo bez odpowiedzi albo uzyskane dane tak bardzo się różnią w porównaniu do innych statystyk, że poddają w wątpliwość sens ich prowadzenia. Trudno reformować opiekę zdrowotną, jeśli nie można dokładnie jej opisać, w tym zmierzyć jej potencjału. To jest właśnie paradoks polskiej reformy ochrony zdrowia.

Definicja szpitala, zakładu opieki stacjonarnej i opieki stacjonarnej

W Polsce trudno znaleźć precyzyjne definicje. Obowiązująca ustawa o zakładach opieki zdrowotnej odróżnia jedynie szpital od zakładu opiekuńczo-leczniczego, zakładu pielęgnacyjno-opiekuńczego, sanatorium i hospicjum oraz fragmentarycznie odwołuje się do pojęcia „szpital uniwersytecki” oraz „szpital kliniczny”. Pojęcie „szpitala” w pewnym stopniu uszczegółowiono w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 16 lipca 2004 r. w sprawie systemu resortowych kodów identyfikacyjnych dla zakładów opieki zdrowotnej. Tzw. klasyfikacja rodzaju dostawców opieki zdrowotnej, skonstruowana na podstawie Międzynarodowej Klasyfikacji Dostawców usług i dóbr z zakresu ochrony zdrowia – ICHA-HP, w ramach szpitalnictwa wymienia szpitale wielospecjalistyczne, psychiatryczne i odwykowe, całodobowe ośrodki leczenia odwykowego i psychiatrycznego, szpitale jedno-specjalistyczne, sanatoria, stacjonarne zakłady rehabilitacji leczniczej, szpitale uzdrowiskowe oraz szpitale „jednego dnia”. Nieco inną definicję przedstawia niedawno zawetowany projekt nowej ustawy o zakładach opieki zdrowotnej. Podkreśla ona wagę funkcji szpitala tj. całodobowe leczenie. Zgodnie z nim „szpital to zakład opieki zdrowotnej, który udziela przez całą dobę kompleksowych świadczeń zdrowotnych w zakresie ratowania życia, diagnozowania, leczenia, pielęgnacji i rehabilitacji, które nie mogą być realizowane w warunkach ambulatoryjnych lub innych stacjonarnych zakładach opieki zdrowotnej, w którym okres pobytu pacjenta nie powinien być dłuższy niż okres niezbędny do udzielenia tych świadczeń”. W porównaniu do obecnie obowiązującej ustawy o zoz, wyraźnie rozróżniono szpital od zakładu rehabilitacji leczniczej. Podobne podejście można zauważyć w definicjach zawartych w polisach towarzystw ubezpieczeniowych. Wg BRE Ubezpieczenia TU SA oraz Link 4 „Szpital to działający zgodnie z prawem zakład lecznictwa zamkniętego przeznaczony dla chorych, wymagających opieki leczniczej, zabiegów operacyjnych lub zabiegów diagnostycznych, zapewniających chorym całodobową opiekę średniego i wyższego personelu medycznego. Definicja szpitala nie obejmuje ośrodków opieki społecznej, ośrodków dla psychicznie chorych, hospicjów onkologicznych, ośrodków dla leczenia uzależnień od narkotyków, alkoholu i innych, ośrodków sanatoryjnych, ośrodków rehabilitacyjnych o ośrodków wypoczynkowych”.

W odróżnieniu od klasyfikacji rodzajów dostawców opieki zdrowotnej (tzw. kody resortowe dla ZOZ) Polska Klasyfikacja Działalności 2007, wykorzystywana m.in. w rejestrze REGON oraz KRS i Ewidencji Działalności Gospodarczej, z pojęcia „szpitalnictwa” jednoznacznie wyłącza: placówki dla osób uzależnionych od alkoholu lub narkotyków oraz psychiatryczne placówki rekonwalescencyjne. Klasyfikacja w żadnym miejscu nie odnosi się natomiast do zakładów opiekuńczo-leczniczych oraz pielęgnacyjno-opiekuńczych. W pewnym sensie zostało to doprecyzowane w statystyce publicznej poprzez powiązanie rodzajów formularzy statystycznych (formularze serii MZ i ZD) z rodzajami zakładów opieki zdrowotnej:

Rodzaj formularza	Przedmiot sprawozdawczości	Podmiot sprawozdawczy
Formularze MZ-29	sprawozdanie o działalności szpitala ogólnego	szpitale ogólne
Formularze MZ-29a	sprawozdanie o działalności zakładu długoterminowej, stacjonarnej opieki zdrowotnej	Zakłady opiekuńczo-lecznicze, pielęgnacyjno-opiekuńcze, hospicja i inne zakłady stacjonarnej długoterminowej opieki zdrowotnej oprócz psychiatrycznej
Formularze MZ-30	Roczne sprawozdanie zakładu psychiatrycznej opieki stacjonarnej	szpitale dla nerwowo i psychicznie chorych, ośrodki leczenia odwykowego, ośrodki rehabilitacji dla narkomanów (także prowadzone przez fundacje i stowarzyszenia)
Formularze ZD-2	Sprawozdanie z lecznictwa uzdrowiskowego, sanatorium rehabilitacyjnego	Szpitale uzdrowiskowe, sanatoria rehabilitacyjne

Odrębne sklasyfikowanie zakładów opiekuńczo-leczniczych, pielęgnacyjno-opiekuńczych, hospicjów, szpitali dla nerwowo i psychicznie chorych oraz szpitali uzdrowiskowych i sanatoriów rehabilitacyjnych można potraktować jako zawężenie pojęcia szpitala na potrzeby statystyki publicznej. Posługuje się ona terminem szpitala ogólnego. Termin ten ma swój odpowiednik w rejestrze zakładów opieki zdrowotnej pod nazwą szpital wielospecjalistyczny.

Szersze pojęcie niż szpital i leczenie stacjonarne to zakład opieki stacjonarnej i opieka stacjonarna. System kodów resortowych dla ZOZ w ramach tzw. klasyfikacji funkcji ochrony zdrowia (zbudowanej na bazie Międzynarodowej Klasyfikacji Funkcji Ochrony Zdrowia (ICHA-HC) w ramach opieki stacjonarnej wymienia: leczenie stacjonarne, rehabilitację stacjonarną oraz stacjonarną długoterminową opiekę pielęgnacyjną, jednocześnie wyłączając z niej tzw. opiekę dzienną (leczenie, rehabilitację „jednego dnia” i długoterminową opiekę dzienną). W sprzeczności z tak rozumianymi pojęciami stał projekt nowej ustawy o zakładach opieki zdrowotnej, dla której wyznacznikiem „stacjonarności” nie był czas przebywania pacjenta w zakładzie ale „stałe i odpowiednio urządzone pomieszczenie”. Według projektu „Stacjonarne zakłady opieki zdrowotnej są to zakłady przeznaczone dla osób, których stan zdrowia wymaga udzielania całodobowych lub całodziennych świadczeń zdrowotnych w odpowiednio urządzonym, stałym pomieszczeniu.” Projekt ustawy do stacjonarnego zakładu zaliczał ponadto: szpital, zakład opiekuńczo-leczniczy, zakład pielęgnacyjno-opiekuńczy, zakład rehabilitacji leczniczej, sanatorium uzdrowiskowe, szpital uzdrowiskowy oraz hospicjum.

Terminem węższym od stacjonarności jest hospitalizacja. Zgodnie z definicjami wykorzystywanymi w statystyce publicznej (formularz statystyczny MZ-29) „hospitalizacją nazywany świadczenie udzielone w stacjonarnym oddziale szpitalnym trwające co najmniej jedną noc (czas liczony od chwili wpisu do księgi głównej do chwili wypisu)”. W takim rozumieniu z hospitalizacją będziemy mieli do czynienia na oddziałach szpitalnych. Pobyt pacjenta powyżej 24 h, w innych niż szpitale, ośrodkach opieki stacjonarnej, hospitalizacją już nie będzie. Podobnie traktują to pojęcie prywatne towarzystwa ubezpieczeniowe np. Towarzystwo Link4 Life („hospitalizacja – trwający powyżej jednego dnia pobyt uprawnionego w szpitalu celem leczenia doznanych obrażeń ciała, wyłącznie gdy nie można leczenia prowadzić w warunkach ambulatoryjnych. Okres pobytu w szpitalu rozpoczyna się w dniu przyjęcia do szpitala, a kończy się w dniu wypisania uprawnionego ze szpitala”). Chociaż i tu zdarzają się wyjątkowe konstrukcje. Przykładowo: wg BRE Ubezpieczenia TU SA, pobyt w szpitalu to stałe, nieprzerwane przebywanie Ubezpieczonego w szpitalu w celu leczenia, trwające nie krócej niż 4 dni od dnia przyjęcia Ubezpieczonego do szpitala, do dnia wypisania Ubezpieczonego ze szpitala.

Jednostki szpitalnictwa

 

Jednostki opieki stacjonarnej

Jednostki udzielające świadczeń w trybie stacjonarnym

Jednostki szpitalnictwa udzielające świadczeń w trybie stacjonarnym na oddziałach szpitalnych (hospitalizujące)

2027

2510

2396

1349

Ilość placówek ochrony zdrowia (jednostek organizacyjnych) ze względu na zastosowane definicje. Rejestr Zakładów Opieki Zdrowotnej – stan na dzień 24.03.2009

 

Zróżnicowany zakres pojęcia szpitala oraz jego częste zamienne stosowanie z pojęciem zakład opieki stacjonarnej to jedna z podstawowych przyczyn różnic w statystykach ochrony zdrowia. Druga to różnice w rozumieniu pojęcia jednostka organizacyjna

Definicja jednostki organizacyjnej, filii, oddziału

Każdy zakład opieki zdrowotnej ma swoją strukturę organizacyjną, na którą składają się jednostki (filie, oddziały) i komórki organizacyjne. Podobnie jak wcześniej, również i w tym przypadku istnieje bardzo duże zróżnicowanie terminologiczne i wiele związanych z tym problemów. Przykładowo: jak traktować sytuację kiedy kilka szpitali łączy się w jeden i równocześnie przekształca się je w jego wewnętrzne jednostki organizacyjne. Czy mamy nadal do czynienia z kilkoma szpitalami czy też jednym? Drugie pytanie to: kiedy w ogóle mamy do czynienia z odrębną jednostką organizacyjna zakładu?

Statystyka publiczna oraz rejestr podmiotów gospodarki narodowej REGON posługują się pojęciem jednostki lokalnej. Zgodnie z nim „jednostka lokalna to zorganizowana całość (zakład, oddział, filia itp.) położona w miejscu zidentyfikowanym odrębnym adresem, pod którym lub z którego prowadzona jest działalność przez co najmniej jedną osobę pracującą”. Od tej generalnej zasady w rejestrze REGON istnieją pewne wyjątki:

ˇ         jednostki organizacyjne zlokalizowane pod tym samym adresem są odrębnymi jednostkami lokalnymi, jeżeli samodzielnie sporządzają bilans.

ˇ         jednostką lokalną są zawsze te części organizacji, który są objęte odrębną rejestracją prawną.

ˇ         wszystkie jednostki prowadzące działalność w zakresie transportu (np. pogotowie ratunkowe) należy traktować jako jednostki lokalne według miejsc, z których są wydawane polecenia lub, w których jest organizowana praca.

ˇ         w przypadku udzielania usług wyłącznie u klienta (np. świadczenia zdrowotne udzielanie w domu pacjenta, jednostką lokalną jest miejsce zamieszkania lub siedziba firmy, która te usługi wykonuje.

Krajowy Rejestr Sądowy oraz przepisy kodeksu handlowego nie zawierają definicji jednostki czy oddziału przedsiębiorcy. Można ją za to znaleźć w ustawie o swobodzie działalności gospodarczej. Według ustawy „oddziałem jest wyodrębniona i samodzielna organizacyjnie część działalności gospodarczej wykonywana poza siedzibą przedsiębiorcy”. Zgodnie z prawem handlowym, samodzielność organizacyjna oznacza natomiast m.in. prowadzenie osobnej księgowości, osobne sporządzanie bilansów, realne umocowanie do działania.

Najszerszą definicję jednostki organizacyjnej zawiera obecnie obowiązująca ustawa o zakładach opieki zdrowotnej. Według zapisów ustawy, do zaistnienia jednostki organizacyjnej wystarczy jej wyodrębnienie w dokumentach organizacyjnych zakładu tj. statucie, regulaminie organizacyjnym oraz regulaminie porządkowym. Jednostki te powinny być odzwierciedlone w księgach rejestrowych zakładów opieki zdrowotnej.

Zróżnicowanie terminologiczne wpływa na różnice w danych zawartych w rejestrach. Jednostki organizacyjne zarejestrowane w rejestrze REGON jako jednostki lokalne (np. przychodnia, filia szpitala), bardzo często nie są nimi, w rozumieniu prawa handlowego, a tym samym nie podlegają obowiązkowi rejestracji w KRS lub ewidencji działalności gospodarczej. Natomiast jednostki organizacyjne zakładu wyodrębnione na podstawie ustawy o zoz-zach i zarejestrowane w rejestrze zoz, nie muszą być jednostkami lokalnymi w rozumieniu ustawy o statystyce, a tym bardziej oddziałami w rozumieniu prawa handlowego. Problem obrazuje to rys. 1

  

Systemy klasyfikacyjne ochrony zdrowia

Wpływ na statystykę ochrony zdrowia ma również precyzja opisu zakresu przedmiotowego działalności jednostki organizacyjnej. W rejestrze REGON oraz KRS i Ewidencji Działalności Gospodarczej do jej opisu stosuje się Polską Klasyfikację Działalności, natomiast w rejestrze zakładów opieki zdrowotnej - klasyfikację rodzaju dostawców opieki zdrowotnej oraz klasyfikację funkcji ochrony zdrowia. Różnice pomiędzy klasyfikacjami dotyczą zarówno precyzji opisu jak i sposobu jej zastosowania.

Element klasyfikowany w rejestrze	KRS/ewidencja działalności gospodarczej	REGON	Rejestr Zakładów Opieki Zdrowotnej
Charakter jednostki organizacyjnej	86.10.Z- Działalność szpitali	86.10.Z- Działalność szpitali	HP.1.1 – Szpital wielospecjalistyczny HP. 3.4 – Przychodnia, Centrum wielospecjalistycznej opieki ambulatoryjnej
Specjalność komórki organizacyjnej	brak	brak	4560 – Oddział kardiochirurgiczny
Funkcja komórki organizacyjnej	brak	brak	HC.1.1 – Leczenie stacjonarne HC.1.2. – Leczenie „jednego dnia”
Przykład zastosowania klasyfikacji do opisu zakresu przedmiotowego działalności jednostki organizacyjnej zakładu opieki zdrowotnej w trzech rejestrach.

W rejestrze zakładów opieki zdrowotnej opisowi podlega każdy element struktury organizacyjnej tj. jednostka i komórka organizacyjna, podczas gdy w REGON-ie oraz KRS-ie opisowi podlega tylko jednostka. W rejestrze zoz opisuje się każdy, nawet najmniejszy, zakres działalności, podczas gdy w rejestrze REGON i KRS – tzw. przeważającą część działalności. 

Ile mamy szpitali?

Duże zróżnicowanie w stosowanej terminologii oraz w sposobach opisywania zakresu przedmiotowego działalności zakładów opieki zdrowotnej, znacząco utrudnia diagnozę stanu organizacyjnego ochrony zdrowia, w tym podanie precyzyjnej liczby szpitali w Polsce. Według danych z rejestru REGON liczba szpitali wynosi 1254 (z jednostkami lokalnymi tj. filiami - 1574). Według rejestru zakładów opieki zdrowotnej na dzień 31.12.2007 było ich- 1462 (z filiami - 1942) z 263 207 łóżkami, w tym 1002 (z filiami - 1306) udzielających świadczeń w trybie stacjonarnym na oddziałach szpitalnych, z 207 241 łóżkami.

Według danych pochodzących z oficjalnych publikacji statystycznych Ministerstwa Zdrowia oraz GUS na koniec 2007 roku było 790 szpitali ogólnych ( z filiami - 825) z 184 993 łóżkami, natomiast według rejestru zakładów opieki zdrowotnej było ich 701 (z filiami - 976) z 189 716 łóżkami.

W obliczu czekającej nas integracji systemów informatycznych obsługujących rejestry medyczne z systemami statystyczno-sprawozdawczymi, doprowadzenie do spójności terminologicznej to sprawa kluczowa umożliwiająca porównywalność danych. Temu służyć ma m.in. rozpoczęty niedawno proces wdrażania zasad wynikających z norm europejskich:

• EN 12264:2005 Informatyka medyczna -- Struktura kategorii systemów pojęciowych,
• EN 1068:2005 Informatyka medyczna – Rejestracja systemów kodowania

oraz uruchomiony w 2008 r. przez Centrum Systemów Informacyjnych Ochrony Zdrowia System Rejestracji Systemów Kodowania oraz Klasyfikacji Resortowej (SRK).

O konieczności porządkowania pojęć zgodnie z zasadami wynikającymi ze wspomnianych norm warto pamiętać, przy okazji kolejnej nowelizacji ustawy o zakładach opieki zdrowotnej oraz rozporządzeń wykonawczych, w tym zwłaszcza rozporządzenia Ministra Zdrowia w sprawie kodów resortowych dla zakładów opieki zdrowotnej.

 Tekst ukazał się w 30-34 (3831-3835) numerze Służby Zdrowia z dnia 27 kwietnia 2009